Bartın
Amasra'daki eroin ocağında yaşanmış bulunan patlamaya bağlı İl Emniyet Müdürlüğünce hazırlanmakta bulunan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına maruz 270 sayfalık fezlekenin teferruatları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yanık kurtulan madenciler ve yakınları, ayrımsız ve öteki vardiyalarda etkin madenciler, yaşamını kaybeden madencilerin yakınları ile zanlı ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında yer aldığı 350 ferdin ifadeleri ile denetleme raporlarının sonuçlarına toprak verildi.
Olay haset vakit 17.56 bakımından hanuman içindeki (CH4-27) harf numaralı bataklık gazı gazı yoğunluğunu yayınlayan sensörün takdir değerlerinde artışın başladığı (0.71), vakit 18.09'a derece artışın dengeli biçimde bitmeme etmiş yer aldığı (1.69), vakit 18.10 bakımından duyarga değerinin 0.00 seviyesine indirilmiş yer aldığı dökme fezlekede, bunun sonra patlamanın etkisiyle topu topu sensörlerin çevrim dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi düşüncesince dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı devir ortamda ansızın karbonmonoksit gazı artışının yer aldığı anlatılarak, korkunç patlaması sonucunda ortama ayrımsız anda bataklık gazı gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
"Giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indirilmiş yer aldığı anlaşılmıştır"
Fezlekede, "Merkezi Gaz İzleme Defteri"nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin "CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı duyarga arızası verdi, data alınamıyor." halinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyici vardiyalarda bu arızanın giderildiğine ilişikli rastgele ortak açıklamanın bulunmadığının belirleme edildiği, en yaklaşan havalandırma vantilatörlerinin birisinin ehliyetli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki fan değerinin parlak havayı sevk kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı biçim takip sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, "16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve onarım tarama görevlilerinin arızaları gidermediği başkaca mecburi bir duruma getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen namına getirilmemiş yer aldığı anlaşılmıştır." ifadesine toprak verildi.
Belirtilen hususlardan mesul şahısların görevlerini boşlama ettiklerinin değerlendirildiği dökme fezlekede, 14 Ekim'de vakit 17.52 sıralarında keriz (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde vakit 18.09'da bataklık gazı patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
"Dinamit patlatmasının, işçilerin sonucuna bırakılması güçsüzlük ve boşlama noktasıdır"
Her ayrışık bataklık gazı yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve analize naşir tutulması gerekirken, bayağı ortak fenomen kabilinden karşılandığının görüldüğü bilgisine toprak maruz fezlekeye, şu biçimde bitmeme edildi:
"Sadece yüzdelik 1 (ikaz) yüzdelik 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılırsa korkunç patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, gelişigüzel olayın eroin kültürü ve tekniği süresince değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken alışılagelen ortak taş nakız işlemi yahut yapım işlemi kabilinden işçilerin değişmeyen ve gereksinimlerine bırakılması, çivi başına güçsüzlük ve boşlama noktasıdır."
"Her adımı ölçülere alakalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen vakada ortak tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan uydurma geçirmek mümkündür." ifadesi toprak meydan fezlekede, eroin işçilerinin, müvellidülhumuza maskesi müstear eğitimini almadıkları biçimde kağıt üstünde almış kabilinden gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
"Göstermelik tedbirler alınmış"
Ocak içindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların eskiden giderilmediğine ayraç edilen fezlekede, vardiyalarda memur mühendis ve reis statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, birtakım personelin ise ocağa inmedikleri biçimde ocağa inik kabilinden gösterildiklerinin saptandığı anlatıldı.
Fezlekede, "işletmede meydana getirilen denetlemeden ilk bilgi geldiği, süsleyici tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması düşüncesince bası yapıldığı ve yapılacak onarım ve tadilatın bu nedenle ertelendiği, ocağa çalışmaya nazil personelin öz lambalarının haricinde ayrıksı çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve hanuman arasında bulunuyorlarmış kabilinden gösterdikleri"nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz takip merkezinde bulunan, hanuman içerisiyle meydana getirilen emektar günlü dahili telefon kayıtları incelendiğinde ayrımsız alanda keriz emek harcaması yapıldığında bataklık gazı düzeyinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, şömine arasında istenmeyen bataklık gazı birikiminin yer aldığı tabir edilen fezlekede, "Bu bölgenin bataklık gazı birikimi açısından karışık bulunduğunun bilinmesine karşın mukteza havalandırma tertibatının alınmadığı ve bataklık gazı patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır." bilgisi toprak aldı.
Havalandırma vantilatörü değerleri 355 kat alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim vakit 23.43 ile 14 Ekim vakit 18.49 aralığında 355 kat alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği "izleme merkezi"nde hanuman içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, doğal taş yağı lambası yağı sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde minimum dü memur bulunması gerekirken, ortak görevlinin bulunmuş yer aldığı dökme fezlekede, fenomen haset takip merkezinde etkin ortak görevlinin, tanıtma aygıtları ve doğal taş yağı lambası yağı sensörü takip verilerini ortak arada takiple kullanamadığı/kullanmasının beklenir olmadığı, mukteza personel planlamasının yapılmamasının idari güçsüzlük ve boşlama bulunduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
Fezlekede, şu ifadeler toprak aldı:
"Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin umumi işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden konuşmak mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin topu topu işletmeyi uzun uzun ortak süredir terbiyesiz bıraktığı, başta iş sağlığı ve güvenliği açısından ortak vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin olgun ve düzgü ekibe makul olmaması, fazladan müessesede 43 senedir memur bulunan başmuallim yardımcısının iş yaşamı süresince toprak dibine on paralık girmediğini bildirme etmiş olması ve benzer nice konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca idari güçsüzlük ve ihmalin en riziko meydana getiren bölümü ise iş güvenliği düşüncesince mukteza analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanmış bulunan patlama vakasını mübrem kılmıştır."
